一、2021年法治政府建设情况
2021年门头沟区医疗保障局在区委、区政府和市医保局的领导下，突出以“深入学习宣传贯彻习近平法治思想，坚定不移走中国特色社会主义法治道路”为主线，切实提高政治站位，贯彻落实区委全面依法治区委员会守法普法协调小组指示要求，依据《法治中国建设规划（2020-2025年）》，强化重点任务落实、惠民政策落地、树规范提服务、优管理提效能，全力推动我区医保法制工作有序发展，取得了较好的成绩。
    （一）医保整体运行平稳，基金管理提质增效
    1.医保基金稳健运行。2021年全区基本医疗保险（含生育保险）参保缴费单位18206家，人员31.57万人，基本医疗保险参保覆盖面不断扩大。全区医保基金收入同比增长18.73%；医保基金支出同比增长2.14%，基金运行呈稳健可控态势。
    2.审核监管保驾护航。全年共开展医保费用审核217.45万人次，内控个人监控指标筛查12801人次，约谈18人次，拒付、追回定点医疗机构和个人违规费用478.33万元。
    3.法律顾问时刻跟进。委派政府指定的具有丰富法律知识和实践经验、擅长行政复议和行政诉讼、熟悉医疗保障领域政策法规的专业律师担任法律顾问，对重大行政决策、各类工作方案、通知公告等材料进行分析、起草、论证和审查上提供有力支撑。
    （二）党组带头会前学法，健全全域法制思想
    党组带领全局职工认真学习法律法规，着力提升法律业务能力、全面提高干部职工的理论法律素养和综合能力。按照年初学习计划先后对《法治政府实施纲要（2021-2025年）》、《习近平法治思想》、《法治中国建设规划（2020-2025年）》、《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国国家安全法》、《中华人民共和国民法典》、《行政处罚法》新修订、《中华人民共和国公务员法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市接诉即办工作条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》等法律法规政策文件培训40期受众560人次。其中本局在宣传周内开展内部法律培训5次，受众150人次。通过系统学习让全局职工懂得了全面依法治国的重大意义和总体要求，增强全体同志学法、用法、守法的热情，为依法行政工作奠定了基础。
    （三）强化基金全面管控，增强群众幸福指数
    1.控中有降，城乡居民基金监管见成效。创新基金监管方式，综合运用基金指标约束、数据分析、精准审核、内控抽查、巡查检查等手段，引导定点医疗机构主动控费。一是总额预算，进退“有度”。依据上一年度费用实际发生额，结合城镇职工、城乡居民近几年基金申报情况、就诊人次情况综合确定增速，下达50家定点医疗机构城乡居民医保基金使用指标，实行总额预算管理。按照总量约束、超支缓拨的原则，对于超支且质量指标异常增长的定点医疗机构通过巡查、约谈、暂缓拨付的管控手段，引导定点医疗机构主动控费。二是动态监测，数据“说话”。建立城乡居民医保基金运行指标动态监测机制，门诊及住院实时结算医疗费用审核部聚焦具体费用指标，开展医保审核，对于不合理增长或异常数据及时分析预警，研判运行趋势，直击问题关键点并制定针对性措施，不断加强数据监管力度。全区参保人员个人自付率持续低于全市平均水平，参保人就医个人负担实现明显降量。
    2.创新监管，内外“两确保”防护网更加严密。对外开展全覆盖检查、“清零行动”，聚焦“医保管理、医院管理、信息管理、药品和医用耗材管理”等七方面内容及易发多发问题，制定个性化检查清单和核查数据问题台账；聚焦参保人员死亡后发生医保费用，限儿童用药、超住院天数护理费、彩色多普勒超声检查等诊疗项目，开展打击欺诈骗保专项整治行动，实现全年2轮全覆盖检查，全力守护群众看病就医的“钱袋子”。完善日常监管常态化机制，依托远程培训监督管理系统，全面加强对全区医保医师、护师的政策培训力度；同时探索远程审核与现场审核相结合的基金监管审核模式，确保医疗保障基金使用合法合规。
    3.药耗集采，减轻群众看病就医负担。已完成对辖区50家定点医疗机构医疗服务价格及药品服务目录、药品集中带量采购中标目录库的动态调整和实时跟进督导工作，将新增的227种常规药品和70种国家谈判成功药品纳入医保药品报销目录，门诊特殊病病种和用药报销范围进一步扩大。严格落实药品带量采购政策，我区累计完成第一、二、三、四、五批药品带量采购和续签工作，完成人工关节、人工晶体、心脏球囊和支架医药耗材带量采购工作。
    4.兜底保障，实行健康风险互助共济。充分发挥基本医疗保险的兜底保障功能，扎实开展对社会救助对象、因病致贫家庭等低收入群体的帮扶救助。完成城乡社会救助对象医疗救助9122人次，救助资金1726.21万元；完成因病致贫家庭医疗救助，3个家庭审批通过，救助资金1.01万元，有效缓解了因病返低群体的经济压力。统筹实施大病医疗保障政策，对全区城镇职工及城乡居民医疗保险1660人次大病医疗费用进行“二次报销”，累计补贴金额1097.01万元，让群众切实感受医保温暖。
    （四）坚持问题先导落实，依法化解矛盾纠纷
将“接诉即办”作为做好群众工作的重大改革举措，制定《接诉即办工作细则》，严格落实515工作法，建立科主任例会复盘和局长办公会复盘机制，细化接诉即办工作流程，聚焦群众诉求，提供快捷、精准、专业、及时的一体化服务，办事群众的满意度明显提升。截至2021年共办理“接诉即办”199件，响应率100%、满意率95.98%、解决率达92.39%，三率综合成绩95.35分。同时印制并发放“惠民生未诉先办”医保指南，包含《医疗保险经办业务企业办事指南》、《国家异地就医备案操作指南》、《医保小常识》等手册，以通俗易懂的语言形式，及时主动回应群众关切，做到“向前一步”“未诉先办”。
    （五）打击欺诈骗取医疗保险，积极开展法制宣传工作
为加强医疗保障基金监管，打击欺诈骗保行为，聚焦医疗保障领域欺诈骗保等违规违法行为，通过开展打击欺诈骗保专项宣传及医保业务政策法规“五进”活动等形式,派出宣传小分队主动深入重点单位、重点社区开展宣传活动，采取发放海报、折页、张贴宣传栏、至参保人的一封信、播放情景短片、《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国国家安全法》、《中华人民共和国民法典》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市接诉即办工作条例》宣讲等群众喜闻乐见的宣传形式,构建良好舆论氛围。本次宣传活动共计印发海报397套,宣传折页8000份,制作宣传栏12版,横幅15条，参保人一封信等材料4000份，海报张贴率达100%，同时在有条件的医药机构利用LED显示屏和电视滚动播放宣传标语及视频等，极大提高了参保人员对医保政策、欺诈骗保行为表现的知晓度，有力推进了医保法治工作开展。   
    （六）法治政务主动公开，诚挚接受社会监督
门头沟区医疗保障局坚持实行政务公开，将机构职责、局内制度、规范性文件等内容进行公示，增强依法行政透明度。2021年在北京市门头沟区人民政府网站先后公布了《北京市门头沟区医疗保障局2020年度法制政府建设情况报告》、《2021年北京市门头沟区医疗保障局预算公开》、《北京市医疗保障局通报医保领域个人违规典型案例》、《门头沟区医疗保障局政府信息主动公开全清单》等文件，促进我局依法行政工促进我局依法行政工作更加规范、有序、高效。
    （七）廉洁奉公主动审计，磨砺作风排查风险
全面规范流程管理，全方位质量控制监督，在区审计局对机关资金运行审计的基础上又聘请会计事务所进行“基金运行”专项审计，确保对业务经办的内部监管审查无死角、无盲区，筑牢法律风险防范屏障。聘请北京兴华会计师事务所对2020年1月至2020年12月医保基金的账套、凭证、北京市医疗保险信息系统社保收缴子系统、离休系统、北京市医疗保险信息系统、生育审核结算系统中的数据信息进行了全面审计，实现从被动流程操作到主动监督管理的转变，确保医保业务全域无法律风险。
    二、2021年推进法治建设存在的不足之处
    一是医保法治人才建设仍需加强。面对全面建设法治政府的新形势、新任务、新要求，干部职工的法律知识的掌握度和应用法律规定的能力和水平还不相适应，还需进一步加强医保法治队伍建设，增强法治素养。
    二是医保普法宣传手段不够创新。医保政策法治宣传不够生动、通俗，还需创新宣传方式，将医保政策以更加形象、直观的形式送到群众身边，用最通俗易懂的方式，讲述医保法治故事、宣传医保法治文化。
    三、履行推进法治建设第一责任人职责情况
     （一）切实加强党的领导，深入推进依法行政
    一是坚持统筹协调，推进医保法治建设。区医疗保障局党组书记、局长薛凤敏始终将推进法治政府建设摆在工作全局的重要位置，坚决将履行法治政府建设第一责任人职责落到实处。研究制订我局法治政府建设实施规划、年度计划并组织实施，召开领导班子会议，听取依法行政、法治建设工作进展汇报，部署依法行政工作任务。将推进法治政府建设工作纳入党组议事安排，党组会研究审议通过《2021年门头沟区医疗保障局法治政府建设情况报告》，做到法治建设工作与业务工作同谋划、同部署、同实施，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现融会贯通。
二是注重整章立制，夯实依法行政基础。对2021年医疗保障政策进行系统梳理、分类归纳形成《2021年门头沟区医疗保障局医疗保障政策汇编》。《医疗保障政策汇编》包括基金监管、医保政策、医疗服务价格及药品采购和目录库调整四大类，为医保医师、镇街便民服务中心工作人员提供政策依据，为经办审核及日常工作提供政策支持。
    （二）夯实法治队伍建设，增强法治思维能力
一是严格落实会前学法制度。组织理论中心组集体学法9次，开展党组会、局长办公会、科长例会会前学法38期，深入学习习近平法治思想、《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》、《法治中国建设规划(2020—2025年)》，以及《中华人民共和国民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，有效提高领导干部运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定能力。
二是健全法治教育培训机制。为推进依法依规办事，2021年组织医疗保障部门工作人员法治专题讲座培训5次，法治能力考查测试1次。加强干部职工廉政教育，采取“以案为鉴、以案促改”警示教育会、廉政提醒等多种形式，对新录用人员进行廉洁从政教育、对新提拔干部进行任前教育，努力打造以廉政文化为主的医保法治文化建设品牌。
    （三）深化医保服务改革，优化提升营商环境
一站通办，便民高效，群众办事体验好中向优。实行综合窗口受理制，在医保经办大厅“一站式办结”的基础上，推出“全天办”“网上办”“邮寄办”“容缺办”等一揽子便民服务项目，精心打造优质服务窗口，实现了由过去“办事难办事慢办事繁”向“群众少跑路，业务马上办”的重大转折，获得了上级主管部门的认可和我区群众的一致好评。
    （四）强化权力制约监督，推进规范权力运行
全面推进政务公开。重点公开本部门主管的重点领域信息、政策法规、政务服务事项、医保基金执行情况等需要公众广泛知晓或者需要公众参与决策的政府信息，全年依法主动公开政府信息数件64条，此外，积极自查政府信息公开中主动公开和依申请公开方式、救济渠道、政府信息公开工作机构基本信息，积极落实本单位承担的重点领域信息公开任务，确保信息公开全面、及时、准确、无差错。
    四、2022年法治政府建设主要任务
    （一）完善基金监管机制，推动构建更合理科学的法治医保管理体系
进一步完善日常监管常态化工作机制，持续保持打击欺诈骗保高压态势，切实保障医保基金运行安全。同时，依托“智库”资源，建立《2022年医保基金执行绩效评价项目》体系，通过近五年的医保基金使用情况结合区域病种分析、医院运营开展使用效果分析，为下一步医院内部建立合理控费和成本管控措施以及财政、医保部门建立联合干预机制提供建议，以进一步强化促进医疗保障基金提质增效。
    （二）强化法治医保宣传，提高医保的知晓度、支持度
积极推进医保普法宣传，分级分类组织对医疗保障经办、监管等相关法律法规的培训、宣传和贯彻落实，对本单位工作人员、经办机构、定点医药机构、参保人员等监管主体和监管对象开展全覆盖宣传培训，促进全区医保法治观念的全面提升，形成全民自觉依法参保就医、相关利益主体自觉遵守法律法规、各方依法维护各自合法权益的良好氛围。
    （三）深化医保服务理念，为参保人员、参保企业提供更优质高效的服务。
    一是“融进去”。加大宣传力度，青年讲师团“进村居、进企业”，及时将基本医疗保险及医疗救助政策传达到各参保单位、参保个人，多渠道提升人民群众对医疗保险政策的知晓率，切实扩大医疗保险受益群体范围。二是“高效率”。从规范管理、更新观念上着力，不断提高经办工作效率和服务质量。同时，充分利用信息化手段提升公共服务水平，为参保人及企业提供更加便捷、高效的医保服务。三是“更贴心”。聚焦参保人及企业对医疗保障领域最关心、最直接、最现实的医保经办、政策等问题用情用力，制定“一对一”个性化、“直通车”沟通平台和解决方案，让参保企业及个人切实感受“医保温度”。


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